חברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה
חברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה

חברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה

זמן קריאה: 3 דקות

מבוטח שהיה רגיל לעבוד מדי יום כ-12 שעות עבר אירוע מוחי, ולאחר שהשתקם ממנו שב לעבוד במשרה חלקית בלבד ומבלי שיכול להפעיל מחשב. חברת הביטוח סירבה להמשיך ולשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה בטענה כי שב לעבוד. אך בית המשפט קבע כי הוא זכאי לקבל תגמולים חלקיים.

 

במסגרת פסק דין שניתן על-ידי בית משפט השלום בתל אביב, נדונה תביעה שהגיש מבוטח כנגד חברת ביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. מפסק הדין עולה כי המבוטח הוא רואה חשבון המבוטח אצל חברת הביטוח בפוליסות ביטוח חיים הכוללת הרחבות אובדן כושר עבודה מוחלט וחלקי, וכי הוא לקה באירוע מוחי ובעקבותיו לא עבד במשך כחמישה חודשים.

 

לאחר שהמבוטח עבר שיקום ושב לעבודתו הוא עמד בפני וועדות רפואיות ונקבע לו נכות קבועה בשיעור כ-70% בשל האירוע המוחי שעבר בגין המיפלגיה קשה (שיתוק בצד ימים של הגוף), 10% בגין אפזיה קלה (פגיעה בדיבור), ו-10% בגין הפרעות בתחום הנפשי.

 

לאחר מכן הגיש המבוטח לחברת הביטוח תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, אליה צירף תיעוד רפואי שכלל חוות דעת נוירולוג שבדק אותו. חברת הביטוח הכירה באובדן כושר מוחלט ושילמה לו תגמולים מלאים כמשך כשנתיים. אולם בשלב מסוים, החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעתו לאובדן כושר מלא, והכירה באובדן כושר בשיעור של 50% בלבד ולמשך כחצי שנה, לאחר שטענה כי מתיעוד רפואי נוסף שכלל חוות דעת מומחה תעסוקתי עלה כי המבוטח חזר לעבודה חלקית, והודיעה לו כי היא תמשיך לשלם לו תגמולים בשיעור של 50% עוד חצי שנה.

 

טענות הצדדים

בעקבות החלטת חברת הביטוח להפחית למבוטח את התגמולים לאובדן כושר חלקי במקום מלא הגיש המבוטח כנגד חברת הביטוח תביעה אל בית המשפט, ובה טען כי הוא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט ולצמיתות, ולכן חברת הביטוח מחויבת לשלם לו את התגמולים במלואם ואף צירף לתביעתו חוות דעת תעסוקתית מטעם מומחה רפואי שקבע זאת.

עוד התייחס המבוטח להשפעת מצבו הרפואי על כושר עבודתו, וטען כי לפני האירוע הוא נהג לעבוד במשרדו בין 10 ל-12 שעות ביום, הרבה בפגישות מחוץ למשרדו ואצל הרשויות, והכין מסמכים חשבונאיים בכוחות עצמו. לעומת זאת, לאחר האירוע הוא מגיע למשרדו למשך 5 עד 6 שעות ביום, בעוד שבזמן זה הוא מסוגל לעבוד רק בין שעה לשעתיים וביתר הזמן הוא נח בחדרו, ממעט להיפגש עם לקוחות, ואף אין לו יכולת להפעיל מחשב ולכן הוא תלוי בעזרת אחרים.

מנגד טענה חברת הביטוח בין היתר, כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו באופן מלא או חלקי, ושלא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר. עוד טענה, כי חלה הטבה במצבו והיא שילמה לו תגמולים חלקיים לפנים משורת הדין.

 

החלטת בית המשפט

במסגרת ההליך שהתנהל בפני בית המשפט, הגישה חברת הביטוח חוות דעת תעסוקתית מטעמה שקבע כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט או חלקי. לאחר מכן, בית המשפט מינה מומחה תעסוקתי שקבע כי המבוטח אומנם לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט, אך איבד אותו באופן חלקי, וכי היא מסוגל לעבוד במקצועו כרואה חשבון בהיקף של חצי משרה.

בית המשפט ציין כי במסגרת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שהחזיק המבוטח אצל חברת הביטוח, קמה לו זכות לקבל תגמולים בשני תנאים מצטברים: תנאי ראשון: כי נשלל ממנו הכושר להמשיך ולעבוד במקצוע בו עבד או לעסוק בעיסוק בו עסק לפני התאונה או המחלה; תנאי שני: נצבר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ולהשכלתו.

בית המשפט קיבל את חוות הדעת של המומחה שמונה על-ידו שקבע כי המבוטח מסוגל לעבוד בהיקף של חצי משרה, וקבע כי המבוטח לא הוכיח שאיבד את כושרו לעסוק בראיית חשבון בשיעור של 75% ומעלה כפי שנדרש בפוליסת הביטוח לצורך קבלת תגמולי אובד כושר עבודה מלא.

יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי המבוטח כן הוכיח כי נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 50%, וכי עיסוקיו לאחר האירוע המוחי שעבר רחוקים מכל בחינה מלהיות שווי ערך לעיסוקיו הקודמים, וכי המבוטח הוכיח כי נשלל ממנו באופן חלקי כושרו לעבוד במקצוע בו עבד ולעסוק בעיסוק בו עסק, וכי נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ולהשכלתו. לאור זאת, בית המשפט קבע כי המבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולים עבור אובדן כושר עבודה בשיעור של 50%, וכן זכאי לקבל שחרור מפרמיות יחסיות עבור פוליסת הביטוח.

 

מאמר זה נכתב על-ידי עו”ד אהוד פאי, בעל תואר ראשון במשפטים ותואר שני במדיניות ציבורית,

העוסק בתביעות נגד חברות ביטוח, לרבות תביעה לגמלת סיעוד. לשאול בנושא דוא”ל: office@felaw.co.il, טל. 077-6596951. מאמר זה מהווה תוכן פרסומי, ואין באמור בו בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפט